შეტყობინების ფორმა გვერდითი რეაქციის (ADR) ან ეფექტურობის არარსებობის (LE) შესახებ
ინფორმაცია პაციენტის შესახებ
ინიციალები
ქვეყანა
დაბადების თარიღი
ასაკი
სქესი მამრმდედრ
ინფორმაცია გვერდითი რეაქციის (ADR)/ ეფექტურობის არარსებობის (LE) შესახებ
გვერდითი რეაქციის (ADR)/ კატეგორია პაციენტის სიკვდილისიცოცხლის საფრთხეამბულატორული პაციენტის ჰოსპიტალიზაცია ან სტაციონარული პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის ვადების გახანგრძლივებადროებითი ან მნიშვნელოვანი შრომის უუნარობა, ინვალიდიზაციაგანვითარების თანდაყოლილი მანკებიარაფერი ზემოხსენებულიდან
შეტყობინების თარიღი
გვერდითი რეაქციის (ADR) აღწერა
გვერდითი რეაქციის (ADR) დასაწყისი
გვერდითი რეაქციის (ADR) დამთავრება
ინფორმაცია ეჭვმიტანილი სამკურნალო საშუალების შესახებ (SMP)
ეჭვმიტანილი სამკურნალო საშუალებია (SMP) (სავაჭრო დასახელება დასამკურნალწამლო ფორმა)
ერთჯერადი დოზა და მიღების ჯერადობა
დანიშნულების ჩვენებები ექიმისდამოუკიდებლად
თანმხლები სამკურნალო საშუალებები
ეჭვმიტანილი სამკურნალო საშუალების (SMP) მიღების დაწყების თარიღი
ეჭვმიტანილი სამკურნალო საშუალების (SMP) მიღების დამთავრების თარიღი
ინფორმაცია წყაროს შესახებ
სახელი, გვარი, მამის სახელი
სტატუსი მედ. მუშაკისამედ. წარმომადგენელიპაციენტისხვა
მისამართი
ტელეფონი/ფაქსი
E-mail (აუცილებელია)
გავეცანი და ვეთანხმები "კონფიდენციალურობის პოლიტიკას"
გაიგზავნოს
