ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы

Страна

Дата рождения

Возраст

Пол
МЖ

ИНФОРМАЦИЯ О ПР/ОЭ

Категория ПР
Смерть пациентаУгроза жизниГоспитализация амбулаторного пациента или продление сроков госпитализации стационарногоВременная или значимая нетрудоспособность, инвалидизацияВрожденные пороки развитияНичего из вышеупомянуто

Дата сообщения

Описание ПР

Начало ПР

Окончание ПР

Информация о подозреваемом лекарственном средстве (ПЛС)

ПЛС (торговое название и лекарственная форма)

Разовая доза и кратность приема

Показания для назначения
ВрачебноеСамостоятельно

Сопутствующие Лекарственные Средства

Дата начала приема ПЛС

Дата окончания приема ПЛС

Информация об источнике

ФИO

Статус
Мед. работникМед. представительПациентДругое

Адрес

Телефон/факс

E-mail (обязательно)

Ознакомлен и согласен с "Политикой конфиденциальности"

Отправить