ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы
Страна
Дата рождения
Возраст
Пол МЖ
ИНФОРМАЦИЯ О ПР/ОЭ
Категория ПР Смерть пациентаУгроза жизниГоспитализация амбулаторного пациента или продление сроков госпитализации стационарногоВременная или значимая нетрудоспособность, инвалидизацияВрожденные пороки развитияНичего из вышеупомянуто
Дата сообщения
Описание ПР
Начало ПР
Окончание ПР
Информация о подозреваемом лекарственном средстве (ПЛС)
ПЛС (торговое название и лекарственная форма)
Разовая доза и кратность приема
Показания для назначения ВрачебноеСамостоятельно
Сопутствующие Лекарственные Средства
Дата начала приема ПЛС
Дата окончания приема ПЛС
Информация об источнике
ФИO
Статус Мед. работникМед. представительПациентДругое
Адрес
Телефон/факс
E-mail (обязательно)
Ознакомлен и согласен с "Политикой конфиденциальности"
Отправить
